Acordo de Responsabilidade do Paciente

1. Ao concordar e apresentar este Acordo de Responsabilidade do Paciente confirmo por juramento e declaro que sou maior de 18 anos (DEZOITO) e que possuo a capacidade legal necessária para celebrar este acordo.

2. As leis no meu país não colocam de qualquer maneira nenhum impedimento para que receba os medicamentos/tratamentos que pedi ou vou pedir.

3. Os medicamentos/tratamentos por mim solicitados são para uso pessoal e garanto que não acumularei stock ou distribuirei a terceiros.

4. Que me submeti recentemente a exame físico completo e que o resultado deste mesmo exame foi considerado satisfatório pelo médico em questão.

5. Compreendo que se tiver algumas dúvidas antes, durante ou depois de qualquer medicamento/tratamento devo contactar um médico o mais rápido possível para um acompanhamento devido.

6. Compreendo os riscos e os possíveis efeitos secundários que poderão estar associados aos medicamentos e que neste assunto estou totalmente descansado após consulta com um especialista competente. Fui totalmente informado dos possíveis efeitos, riscos e benefícios deste medicamento. Garanto que me submeti a um exame médico recente e que um médico aprovou a minha condição física e médica como suficiente para seguir/tomar o tratamento/medicação que pedi. Mais confirmo que tal exame médico foi levado a cabo com informação completa em meu nome.

7. Confirmo que utilizei os medicamentos/tratamentos previamente solicitados e garanto que não senti qualquer efeito secundário. Mais ainda, garanto que se não usei os tratamentos/medicamentos previamente que fui aconselhado pelo meu médico, que tais medicamentos não estão contra-indicados para mim.

8. Caso sinta alguma complicação ou preocupação sobre o uso do medicamento/tratamento solicitado, procurarei imediatamente consulta médica, de forma a obter a melhor assistência e aconselhamento.

9. Confirmo que não tomarei outro medicamento/tratamento enquanto estiver a tomar o medicamento/tratamento solicitado, a não ser que o meu farmacêutico ou médico assim o indique e me assegure que não há problema. No que toca a este assunto, irei fornecer uma lista completa de medicamentos/tratamentos ao meu médico ou farmacêutico.

10. Garanto controlar a minha pressão sanguínea pelo menos uma vez de duas em duas semanas e asseguro que caso de o nível da pressão sanguínea seja preocupante que deixarei de tomar/seguir o medicamento/tratamento.

11. Confirmo que estou legalmente autorizado a utilizar o cartão de crédito, débito, etc. destinado para processar esta transacção.

12. Garanto que respondi a tudo na melhor das minhas capacidades e conhecimento e que revelei na totalidade toda e qualquer informação relevante com respeito à minha saúde e historial médico e que não omiti qualquer outro dado importante de maneira alguma.